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什么是弱视？

弱视是一种视皮质功能受损的视觉障碍。它是由于儿童时期视觉发育异常所致，继发于另一个病理过程，可以导致单眼永久的视力低下。弱视会导致一系列的视功能受损，包括视力、对比敏感度、运动知觉及立体感等。我们通常用“懒惰眼”（lazy eye）来指代弱视，该病需与斜视相区分，斜视与弱视有可能同时存在，但是治疗必须分别进行。

引起弱视的原因是什么？

正常的视觉刺激是视皮质神经元发育的必要因素，任何异常都会妨碍视网膜产生清晰和整齐的图像，进而导致弱视的发生。大多数弱视是由于屈光参差、斜视以及两者共同存在所致。单眼弱视也可由于单眼先天性白内障、单眼高度的屈光不正和单眼上睑下垂导致。视力发育在4周岁时就可达到正常成年人的水平，但是视功能的发育直到青少年时期才能完全发育成熟。视觉发育在婴儿时期发育迅速，而在儿童时期发育减慢。因此，视觉刺激的损害发生得越早，对视功能的损害就越大。

弱视的分类（按形成的原因）：

斜视性弱视：表现为双眼的眼位不协调，引起弱视的原因是为了避免视物重影，大脑会刻意地抑制斜视眼所看到的图像信息而只接受正位眼所看的信息，久之将导致斜视眼的弱视，因此如果是双眼交替性的斜视，引起弱视的可能性将大大减小。

屈光不正性弱视：1、屈光参差：表现为双眼屈光度数差异较大，引起弱视的原因是在更高度近视或者远视的眼睛由于长期获得一个相对模糊的像，久之可导致该眼的弱视；2、屈光异常：即双眼屈光不正，包括双眼近视、远视和散光，引起弱视的原因是双眼对称性地度数明显偏大，使得双眼接收的都是模糊的像，久之可导致双眼弱视。

混合性弱视：即多种机制同时参与，其中主要是屈光参差和斜视。

形觉剥夺性弱视：1、先天性白内障或其他屈光介质混浊：可表现为双眼或单眼白内障，由于患眼没有较好地接收到视觉信号刺激，抑制了正常的视觉传导通路的发育；2、先天性上睑下垂：即神经源性或机械性因素导致上眼睑部分或完全遮盖眼睛，同样会抑制正常的视觉传导通路的发育。

哪些人群容易患弱视？

根据研究人群的不同，弱视的发生率大约为1~5%。衰减的视觉信号输入会在视功能达到成人水平，即4~5岁时引起弱视。在此年龄之前的视觉疾患会因弱视的发生变得复杂。

屈光不正度数越高，越容易患屈光不正性弱视。基于专家共识提出的治疗意见就是通过配戴眼镜矫正屈光不正可以防止弱视发生。

弱视的表现是什么？

弱视的表现取决于双眼还是单眼发病。几个重要的视觉发育的时间节点为：出生后6周（可以注视和追光）、3个月（可以注视和跟随缓慢移动的物体）和6个月（在可见的范围内准确碰触到物体）。

治疗的顺序：治疗弱视在先，还是治疗病因在先？

如果是形觉剥夺性弱视（比如白内障和上睑下垂），必须在治疗弱视之前先纠正病因；对于已经发现的较为显著的屈光不正，需要及时规范地配镜矫正以防弱视的发生发展；而对于斜视性弱视，在行必要的斜视矫正手术治疗应先治疗弱视，因为任何的眼部肌肉手术都不会对弱视产生效果，术后还会因为原先斜视眼仍然存在的弱视而难以巩固远期手术效果。

怎样治疗弱视？

治疗对于大部分弱视都是一样的，分为两个阶段，一是验光矫正，二是遮盖或者阿托品。

1、矫正屈光不正：

超过90%的孩子弱视都有明显的屈光不正（近视、远视或散光），由屈光不正因素所导致的弱视应先验光配镜。如果3个月后没有效果（前提是验光准确和全时戴镜），可考虑遮盖治疗。一项随机对照临床试验证实，试验组的弱视患儿经过规范的验光配镜会明显提高矫正视力。斜视性弱视、屈光参差性弱视及混合性弱视经屈光矫正后视力均会有所提高。这个“屈光适应”在美国和英国进行的两项前瞻性无对照研究中都得到了证实。这些研究表明，无论何种类型的弱视，25%的儿童可通过单纯矫正屈光不正而完全治愈，75%的儿童视力明显提高（大于2行视标）。

2、遮盖：

遮盖治疗有效吗？遮盖的目的就是通过遮盖健眼而强迫使用弱视眼来看。英国的随机对照研究发现，在单眼弱视人群中验光矫正联合每天2小时遮盖治疗比单纯验光矫正组视力提高更明显，进一步的亚组人群分析发现，遮盖治疗在中度视力受损的人群中效果更明显（视力可提高1~2行），而在轻度视力受损者中改善并不明显。美国的一项研究也有相同的发现。

遮盖多久合适？长时间遮盖以往被认为会有更好的效果。然而，美国的一项随机研究发现，每天2小时和6小时遮盖治疗对中度弱视患儿没有区别，而在重度弱视患儿中，6小时和全天遮盖也没有明显的区别。另外一项研究通过对遮盖进行的客观检测发现，每天6小时和12小时的遮盖治疗中，真正起效的时间分别约为4小时和6小时。进一步研究发现，3小时以上的遮盖较3小时以下的遮盖效果明显更好，但超过6小时的治疗效果并没有更明显的提高。因此一般建议每天遮盖健眼3~6小时，总共遮盖150~250小时，大约每天3小时共3个月的时间才能完全达到效果。

什么时候开始遮盖？一般来说，年龄较大的儿童需要更长时间的遮盖。研究证实，遮盖治疗在未经治疗17岁患儿仍然有效。

坚持遮盖。如果弱视眼视力很差，这点可能很难做到。遮盖时的情绪反应以及父母对病情较差的理解力均会减低遮盖的执行力。研究发现，对于社会经济发展较落后地区的儿童，有教育意义的卡通片、奖励日历和给父母的信息单等办法可以有效提高坚持遮盖的执行力。

3、阿托品：

阿托品是遮盖治疗的药物性替代选择。阿托品可以引起健眼瞳孔散大和调节力丧失从而导致视物模糊，强迫使用弱视眼。研究发现阿托品和遮盖一样有效，而且联合治疗效果更好。传统治疗方法是每天应用1%的阿托品凝胶，但是对于中度弱视，仅在周末应用一次阿托品凝胶就一样有效果。而且周末应用可以减少每天应用所带来的潜在并发症，如颜面潮红及心动过速等，此类并发症发病率约为5%。

如果治疗没有效果怎么办？

患儿首先应再次评估排除先前未发现的病理性因素，比如先天性白内障或者眼底病变等。如果仍然没有发现，那么就要在治疗方法上增强和改变。需要注意的是，24%的儿童弱视治疗后仍会有复发，这意味着治疗需要更长时间的遮盖。

其他弱视治疗方法

许多计算机系统已经面向儿童设计出来，并可以提供双眼视觉刺激，而不破坏双眼视觉。比如视觉任务练习可使弱视眼获得持久的视功能提高（也被称为知觉学习）。计算机对每只眼睛分别提供图片：图片可能对弱视眼正常，而对正常眼没有对比度，或者不同的图片对应不同的眼睛，但是需要同时看才能完成一项任务。最近的Cochrane综述没有发现关于比较基于计算机治疗和当前的治疗方法治疗儿童弱视的随机试验。一项来自小型队列研究的结果显示，计算机辅助治疗较基线相比视力提高了2行，效果鼓舞人心，但仍需随机试验进一步验证。

弱视的预后是什么？

验光矫正、遮盖、阿托品疗法均可以提高矫正视力。但是大部分儿童的弱视眼并不能获得和正常眼一样的视功能，平均残余缺损为低于正常1~2行。如果治疗没有效果，需要及时怀疑诊断。单眼弱视可能不会对日常生活产生太大的影响，但却会严重限制一些特殊的职业和活动，如参军、警察、飞行员等。

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弱视总结小贴士（您需要了解的知识）

1、弱视是一种中枢性的视觉损害，儿童时期正常的视觉刺激缺失均可以导致其发生。

2、弱视可表现为屈光参差及眼位异常（斜视），或两者共存所导致。

3、很多弱视是单眼发生，因此不容易被儿童和父母察觉，而只在筛查时才被发现。

4、在英国，建议对所有入学儿童（4~5岁）进行一次矫正视力的筛查。

5、弱视在治疗上分两个方面：一是屈光矫正，大约3~4个月，约25%的儿童只需要该治疗方案；二是遮盖和阿托品疗法。

6、在4岁儿童初次治疗时，遮盖应常规每天3~6小时，遮盖6个月。

7、阿托品可以作为遮盖的药物替代疗法，对于3岁以上的孩子可以使用，1%浓度的阿托品凝胶周末每天应用一次有效。

（本文检索自1950年至2015年的Medline文献，重点在2000以后发表的文献研究）

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